１．院内感染に関する基本的な考え方
院内感染対策は、病院が良質の医療を提供するための基本的な機能のひとつである。また、患者さんに対してだけでなく、医療従事者の安全確保という点からも院内感染対策は重要である。院内感染を未然に防ぐために、その対策を全職員が理解し、実行する事が大切である。
２．院内感染対策に関する管理組織機構
１）感染対策委員会
感染対策委員会は、病院管理者、関係各部門責任者及びインフェクション・コントロール・チーム代表を構成員として組織され、毎月１回定期的に会議を行い、次に掲げる審議事項を審議する。また、緊急時には、臨時会議を開催する。事務局を総務課に置き、議事録などの業務を行う。
感染対策委員会は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、管理者会議での検討を経て、日常業務化する。
感染対策委員会審議事項
（１） 院内感染対策のための調査、研究、立案に関すること
（２） 感染症発生時の対策に関すること
（３） 感染症発症者の取り扱いに関すること
（４） 抗菌薬・消毒剤の使用基準等に関すること
（５） 院内における清潔状態の保持に関すること
（６） 職業関連感染の対策に関すること
（７） 院内感染防止等に関する職員の教育・研修に関すること
（８） 院内感染防止のための情報の収集と周知徹底に関すること
（９） その他院内感染対策に関すること
２）インフェクション・コントロール・チーム
インフェクション・コントロール・チーム（以下「ＩＣＴ」という。）は院長の直接的管理下にある日常業務実践チームであり、院長が指名する医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務職員等で構成され、院内感染発生防止のための調査・研究及び対策の確立に関し、迅速かつ機動的に活動を行う。ICTは毎月４回程度定期的に会合を開き、それぞれの職種の専門性を生かし、協力しながら組織横断的に活動を行う。また、感染症発生時は、臨時に会合を開き対策に当たる。
ICTの業務
（１）標準予防策、感染経路別予防策の徹底
（２）消毒、滅菌、洗浄の管理
（３）環境整備、医療廃棄物の管理
（４）職員の職業感染対策（針刺し対策、ワクチン接種）
（５）抗菌薬の適正使用への介入
（６）細菌分離状況の解析とフィードバック
（７）サーベイランスと現場へのフィードバック
（８）病院内の定期的ラウンド
（９）アウトブレイクへの対応
（10）職員の教育
（11）マニュアルの作成とその遵守率向上への努力
３）リンクナース委員会
看護部長が任命する各部署の看護職員を構成員とし、看護業務に関連する院内感染対策の事項について毎月１回定期的に会議を行う。会議にはアドバイザーとして感染管理認定看護師を含むICTメンバーも参加する。所属部署職員に連絡事項を確実に周知し、院内感染防止対策を部署内に確実に浸透させるとともに、感染対策上必要な知識・技術を習得し、同部署職員に教育・研修を行う。また、必要に応じて、ＩＣＴと連携し、その活動に協力する。
４）リンクドクター
各部署の感染対策に関わる医師を院長が任命し、問題となる感染症やアウトブレイク発生時などには病棟の代表としてリンクナースやICTと連携し活動する。
３．職員研修に関する基本方針
１）職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回以上全職員を対象に開催する。院内講師による研修の場合、同じ内容の研修を複数回行う等受講機会の拡大に努める。必要に応じて、各部署、職種毎の研修についても随時開催する。
２）研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）又は外部研修の参加実績（受講日時、研修項目等）等を記録・保存する。
４ ．サーベイランス
１）細菌検査室でのサーベイランス
薬剤耐性菌（MRSA、MDRP、VRE、ESBL産生菌、MBL産生菌など）
院内感染対策上問題となる菌（結核、セラチア、クロストリディウム・ディフィシル）
２）対象限定サーベイランス
カテーテル関連血流感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、その他の対象限サーベイランスを可能な範囲で実施し、その結果を感染対策に生かす。
３）JANISサーベイランス
２００７年８月より検査部サーベイランスおよび手術部位感染サーベイランスに参加
４）抗菌薬サーベイランス
薬剤部により各診療科ごとの抗菌薬使用状況を把握し、月報として感染症対策委員会で報告
５． 感染症発生状況報告に関する基本方針
１）細菌検査室で耐性菌が検出された場合は随時ICDに電話連絡し、週報をICT会議で報告する。
２）細菌検査室での検出菌情報についての月報を感染症対策委員会で報告し、院内LANにて各部署、医局員全員に送付する。
３）年間の当院における検出菌状況および薬剤感受性パターンを年報として配布する。
４）各病棟別の耐性菌検出状況について月報をオーダリング画面に掲示する。
６．院内感染発生時、アウトブレイク時の対応
１）ICTは細菌検査室での耐性菌検出状況や病棟からの情報をもとに、院内感染制圧のために迅速な対応をとる。
２）アウトブレイクが疑われた場合には速やかにICTメンバーが当該部署に赴き、情報収集、解析を行う。
３）アウトブレイクと判断した場合は、ICTおよび当該部署の責任者、リンクドクター、リンクナース
などにより構成される対策委員会を開催し、その状況及び患者さんへの対応等を病院長に報告する。
４）改善策を立案し、実施するために必要に応じて全職員への周知徹底を図る。
５）アウトブレイクが終息するまでICTによる監視、介入を続ける。
６）各種会議（感染症対策委員会、医局会、部医長会、リンクナース委員会など）で経過および結果説明を行い、対策の徹底を依頼する。
７）報告の義務付けられている病気が特定された場合は速やかに保健所に報告する。その他の感染症についても必要に応じて保健所に報告し協議する。
７．患者さんに対する当該指針の閲覧に関する基本方針
職員は患者さんとの情報の共有に努め、患者さんおよびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、当該部署において対応し、これに応じるものとする。
８．その他院内感染対策の推進のための基本方針
職員は、自らが院内感染源とならないよう、健康管理に留意する。
